KOMISI ETIK HEWAN DAN PENELITIAN
RUMAH SAKIT HEWAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Jl. Al-Markaz Al-Islami Blok IX, Kompleks Unhas Sunu, Kel. Kalukuang, Kec. Tallo, Kota Makassar

PENGAJUAN PENINJAUAN KELAYAKAN ETIK
No. : KEHP-RSH-F02
Versi : 4.0
Tgl. Rev : 10-01-2026
Petunjuk: Isi formulir di bawah ini. Jika Anda sudah pernah mengisi formulir ini dan menyimpan datanya berupa file .json, Anda dapat membuka file json tersebut agar semua isian terisi otomatis.

Bagian I: Pernyataan

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
a. saya telah memahami prinsip-prinsip etis yang mengatur penggunaan hewan, jaringan hewan, dan/atau produk asal hewan lainnya, termasuk manusia yang terlibat di dalamnya, dalam rangka pelaksanaan pendidikan, pelatihan, pengujian, atau penelitian yang saya ajukan;
b. saya bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh personel yang terlibat dalam kegiatan pendidikan, pelatihan, pengujian, atau penelitian dan untuk memastikan bahwa semua individu yang terlibat memiliki kualifikasi, pengalaman, dan pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang diperlukan; dan
c. saya akan melaksanakan semua prosedur sebagaimana yang tercantum dalam protokol yang telah disetujui atau disahkan oleh Komite Etik Hewan dan Penelitian (KEHP) Rumah Sakit Hewan Universitas Hasanuddin.

Bagian II: Uraian Kegiatan

A. Informasi Umum
1. Informasi pemohon
Penting: Nama yang dituliskan di bagian ini akan dicantumkan dalam dokumen Persetujuan Etik (Ethical Clearance) sebagai penanggung jawab kegiatan.
a. Nama lengkap
b. Jabatan
c. No. telepon
d. Surel
2. Rincian kegiatan
a. Jenis kegiatan
b. Judul kegiatan
c. Nama institusi penyelenggara
d. Alamat institusi penyelenggara
e. Apakah kegiatan ini merupakan perwujudan dari kerja sama atau kemitraan antarinstitusi?
Jika ya, uraikan jenis kemitraan:
f. Tempat pelaksanaan
g. Durasi/rentang waktu pelaksanaan
h. Sumber dan jumlah dana
3. Keterlibatan hewan hidup
a. Apakah kegiatan ini akan melibatkan atau menggunakan hewan hidup?
b. Jenis kegiatan yang melibatkan hewan
4. Apakah protokol ini pernah diajukan ke komisi etik lain?
B. Ringkasan Kegiatan
1. Latar belakang
2. Tujuan
3. Manfaat dan luaran
C. Kualifikasi Personel
Mohon tuliskan semua personel yang akan terlibat dalam kegiatan atau proyek ini dan perannya masing-masing, termasuk personel yang belum berpengalaman dalam prosedur yang akan dilakukan, belum menerima pelatihan, atau belum pernah bekerja dengan spesies hewan yang akan digunakan.
1. Pemimpin atau penanggung jawab kegiatan
Tuliskan nama pemimpin atau penanggung jawab kegiatan, misalnya peneliti utama (principal investigator) atau dosen pembimbing.
a. Nama lengkap
b. Jabatan
c. Institusi
d. Kualifikasi yang relevan
e. Pengalaman terkait prosedur
2. Keberadaan dokter hewan pendamping (attending veterinarian)
3. Personel kunci
Tuliskan semua peneliti (termasuk rekan peneliti atau mahasiswa bimbingan) dan/atau semua teknisi yang terlibat langsung dalam menangani hewan hidup. Jika kegiatan termasuk unsur pendidikan (misalnya praktikum atau pelatihan), Anda tidak perlu menulis nama semua peserta yang terlibat; cukup isi satu baris dengan unsur asisten praktikum dan baris lainnya dengan praktikan.
No Nama lengkap Peran Kualifikasi dan pengalaman terkait prosedur
1
2
3
4
5
D. Penanganan Data dan Subjek Manusia
1. Jenis data
a. Apa jenis data yang dihasilkan, dikumpulkan, dan/atau diolah pada kegiatan ini?
b. Jika data yang dikumpulkan mencakup data sekunder, uraikan sumber data dan cara memperolehnya
2. Keterlibatan manusia
a. Apakah kegiatan ini melibatkan manusia sebagai pemilik hewan, subjek data, sumber data, dan/atau responden?
b. Jelaskan keterlibatan manusia dalam kegiatan ini
c. Apakah ada dokumen persetujuan setelah penjelasan (informed consent) dari subjek manusia?
d. Jelaskan target populasi, kriteria inklusi, dan kriteria eksklusi untuk subjek manusia
e. Jelaskan cara penentuan jumlah sampel dan metode pemilihan sampel subjek manusia
f. Jelaskan hubungan atau relasi antara pelaksana kegiatan dengan subjek manusia
g. Apakah ada kompensasi yang diberikan oleh pelaksana kegiatan kepada subjek manusia?
Jika ada, jelaskan jenis kompensasi dan cara pemberiannya:
3. Penanganan data
a. Apakah data yang dikumpulkan mengandung informasi sensitif, informasi pribadi seseorang, atau informasi tentang hewan milik individu tertentu?
Jika ya, tolong uraikan:
b. Apakah data akan disimpan dalam sistem digital, baik secara daring atau luring?
Jika ya, tolong uraikan:
c. Siapa saja pihak yang dapat mengakses data?
d. Bagaimana strategi yang digunakan untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan data?
e. Apakah data akan dibagikan kepada pihak ketiga atau dipublikasikan secara terbuka?
Jika ya, tolong uraikan:
f. Apakah kegiatan ini berpotensi menimbulkan dampak sosial, budaya, atau politik?
Jika ya, tolong uraikan:
E. Keterlibatan Hewan
1. Apakah kegiatan ini melibatkan penggunaan hewan hidup? (jika tidak, bagian E dan F dikosongkan dan pengisian formulir ini selesai)
2. Alasan penggunaan hewan hidup (prinsip replacement)
a. Jelaskan perlunya menggunakan hewan hidup dalam kegiatan ini, terutama jika metode alternatif (penggunaan non-hewan) telah tersedia
3. Karakteristik hewan
a. Jika relevan, jelaskan target populasi, kriteria inklusi, dan kriteria eksklusi untuk hewan
b. Spesies hewan
c. Subspesies, breed, atau strain hewan (jika relevan)
d. Karakteristik lain (jika relevan):
(1) Jenis kelamin
(2) Umur
(3) Berat badan
4. Jumlah hewan (prinsip reduction)
a. Jumlah keseluruhan hewan
b. Justifikasi penentuan jumlah hewan (alasan tidak menggunakan lebih sedikit hewan)
5. Asal-usul dan kepemilikan hewan
a. Asal-usul hewan
b. Jika hewan dimiliki seseorang, apakah ada dokumen informed consent yang akan ditandatangani pemilik?
6. Prosedur yang diterapkan terhadap hewan
a. Ringkasan tindakan atau prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan
b. Apakah kegiatan ini merupakan pengulangan dari kegiatan serupa sebelumnya?
Jika ya, jelaskan alasan perlunya pengulangan
c. Apakah hewan yang akan digunakan pada kegiatan ini pernah digunakan pada kegiatan lain?
Jika ya, tuliskan prosedur sebelumnya dan potensi pengaruhnya
F. Prosedur Penggunaan atau Pemanfaatan Hewan
1. Durasi waktu penggunaan hewan
a. Total durasi keterlibatan hewan
b. Berikan justifikasi mengapa durasi ini diperlukan
2. Kondisi pemeliharaan hewan
a. Apakah hewan dipelihara dalam kandang, wadah, atau tempat khusus?
b. Deskripsikan jenis atau karakteristik kandang atau wadah yang digunakan
c. Berapa luas ukuran kandang atau wadah?
d. Berapa banyak hewan dalam satu kandang atau wadah?
e. Jelaskan penyediaan fasilitas pendukung dan kondisinya:
(1) Wadah pakan
(2) Wadah air minum
(3) Lantai atau alas
(4) Tempat beristirahat
(5) Pencahayaan
(6) Ventilasi dan aliran udara
f. Jelaskan perlindungan hewan dari faktor eksternal
g. Seberapa sering hewan akan diperiksa untuk memastikan kesejahteraannya terpenuhi?
3. Pemberian pakan dan air minum selama kegiatan penggunaan hewan
a. Apakah hewan akan diberikan pakan?
Jika tidak, jelaskan alasannya:
b. Apakah hewan akan diberikan air minum?
Jika tidak, jelaskan alasannya:
c. Pemberian pakan dengan diet normal:
(1) Jumlah hewan
(2) Jenis dan komposisi pakan
(3) Frekuensi pemberian
(4) Jumlah atau volume pakan
d. Pemberian pakan dengan diet khusus:
(1) Jumlah hewan
(2) Jenis dan komposisi pakan
(3) Frekuensi pemberian
(4) Jumlah atau volume pakan
(5) Jangka waktu pemberian
e. Pembatasan akses pakan dan/atau air minum:
(1) Jumlah hewan
(2) Metode pembatasan
(3) Jangka waktu pembatasan
f. Seberapa sering pakan dan air minum diperiksa ketersediaannya?
4. Pengekangan (restraint)
a. Apakah hewan akan menjalani pengekangan?
b. Justifikasi pengekangan
c. Metode pengekangan
d. Frekuensi dan durasi pengekangan per sesi
f. Cara untuk mengurangi nyeri dan/atau distres
5. Koleksi bahan biologis dengan metode noninvasif
a. Apakah koleksi bahan biologis dengan metode noninvasif (misal: urine/feses) dilakukan?
b. Uraikan bahan biologis dan justifikasi koleksinya
c. Uraikan metode koleksi dan cara meminimalkan nyeri/distres
6. Koleksi sampel darah
a. Apakah pengambilan sampel darah akan dilakukan pada kegiatan ini?
b. Justifikasi pengambilan sampel darah
c. Jumlah hewan yang diambil darahnya
d. Metode dan lokasi pengambilan darah pada tubuh hewan
e. Jumlah sampel darah per hewan (ml atau ml/kg BB)
f. Frekuensi pengambilan sampel darah
g. Cara untuk mengurangi nyeri dan/atau distres
7. Koleksi jaringan dan/atau organ dengan metode invasif
a. Apakah koleksi jaringan dan/atau organ (selain darah) dilakukan dengan metode invasif?
b. Justifikasi penggunaan metode invasif dan alasan alternatif non-invasif tidak sesuai
c. Uraikan jaringan/organ yang dikoleksi, metode koleksi, dan cara meminimalkan nyeri/distres
d. Jelaskan prosedur pemantauan dan pemulihan hewan pascakoleksi
8. Nyeri dan distres
a. Apakah kegiatan ini melibatkan minimum satu prosedur yang menyebabkan lebih dari rasa nyeri sesaat (momentary pain) dan distres?
b. Uraikan prosedur yang berpotensi menyebabkan lebih dari rasa nyeri sesaat dan distres
c. Uraikan cara memantau respons nyeri hewan (contoh: ekspresi wajah, postur, nafsu makan, vokalisasi)
d. Apakah analgesia akan diberikan pada hewan?
Jika analgesia akan digunakan, mohon uraikan:
(1) Nama agen analgesia
(2) Dosis (mg/bb)
(3) Rute penghantaran
(4) Frekuensi pemberian
(5) Durasi efek analgesik
Jika analgesia tidak digunakan, mohon jelaskan alasannya:
9. Anestesia
a. Apakah anestesia akan digunakan pada hewan?
b. Apa jenis anestesi yang akan dilakukan (contoh: lokal, regional, umum)?
c. Uraikan semua agen yang akan digunakan (termasuk pre-anestesi, sedatif, dll.):
(1) Nama agen
Dosis
Rute penghantaran
(2) Nama agen
Dosis
Rute penghantaran
(3) Nama agen
Dosis
Rute penghantaran
d. Kapan prosedur anestesi akan dilakukan pada setiap hewan?
e. Berapa lama perkiraan durasi (efek) anestesi?
f. Bagaimana cara memantau kondisi hewan selama durasi anestesi?
g. Jelaskan perawatan yang diberikan untuk mendukung pemulihan hewan setelah anestesi
10. Penghantaran obat, reagen, vaksin, atau substansi lainnya (selain anestesia dan analgesia)
a. Apakah ada komponen obat, reagen, vaksin, atau substansi lain yang diberikan kepada hewan?
b. Uraikan substansi tersebut:
(1) Nama agen
Dosis
Rute penghantaran
Frekuensi dan durasi pemberian
(2) Nama agen
Dosis
Rute penghantaran
Frekuensi dan durasi pemberian
c. Apakah ada agen yang diketahui memiliki kontraindikasi atau memengaruhi validasi data kegiatan?
d. Berikan penjelasan singkat tentang tujuan pemberian setiap agen
e. Jelaskan efek samping yang diketahui atau diantisipasi dan langkah pemantauan kesejahteraan hewan
11. Agen paralitik
a. Apakah agen paralitik, muskulorelaksan, atau agen pembatas lainnya akan diberikan pada hewan?
b. Apa agen paralitik yang diberikan? Berikan justifikasi penggunaan agen tersebut
c. Jelaskan dosis, rute, frekuensi, durasi, serta prosedur pemantauan nyeri/distres saat agen bekerja
12. Agen berbahaya
Catatan: Jika agen berbahaya (misalnya agen biologis, bahan kimia beracun, atau bahan radioaktif) akan digunakan, silakan hubungi laboratorium tempat prosedur ini akan dilakukan sebelum mengirimkan permohonan ini pada KEHP untuk konfirmasi tersedianya fasilitas biosafety yang sesuai.
a. Apakah ada agen berbahaya yang akan digunakan dalam kegiatan ini?
b. Deskripsi agen berbahaya
(1) Nama agen
(2) Rumus kimia (jika ada)
(3) Apakah agen bersifat infeksius?
(4) Apakah agen bersifat karsinogenik?
(5) Apakah agen bersifat radioaktif?
(6) Apakah agen bersifat beracun?
(7) Dosis yang akan digunakan
(8) Efek terhadap hewan
(9) Bahaya terhadap manusia
(10) Cara memantau efek
c. Tingkat keselamatan hayati (biosafety level) yang digunakan?
d. Di mana prosedur ini akan dilakukan?
e. Jelaskan cara untuk melindungi personel yang terlibat
f. Jelaskan prosedur penanganan limbah atau pemusnahan substansi
13. Pembedahan
a. Apakah kegiatan ini melibatkan pembedahan pada hewan?
b. Justifikasi dan tujuan pembedahan pada hewan
c. Apakah pembedahan bersifat survival atau terminal (nonsurvival)?
d. Rincian pembedahan survival:
(1) Jenis pembedahan dan tingkat invasifnya (mayor atau minor)
(2) Jumlah hewan yang menjalani pembedahan
(3) Prosedur penanganan pascapembedahan, termasuk pemulihan dan perawatan luka
14. Uji tingkah laku
a. Apakah kegiatan ini melibatkan uji tingkah laku pada hewan?
b. Justifikasi, jenis, tujuan, dan durasi uji tingkah laku pada hewan
c. Apakah hewan akan dilatih atau perilakunya diintervensi?
Jika ya, mohon uraikan:
d. Cara untuk memantau kondisi hewan
15. Produksi adjuvan dan/atau antibodi
a. Apakah kegiatan ini melibatkan produksi adjuvan dan/atau antibodi?
b. Jenis adjuvan dan/atau antibodi, mekanisme koleksi, serta metode dan frekuensi pemantauan kondisi hewan
c. Titik akhir (humane endpoint) untuk menghentikan individu hewan dari penelitian
16. Transplantasi atau induksi tumor
a. Apakah kegiatan ini melibatkan tumor?
b. Jenis tumor, lokasi tumor, perkiraan gangguan fungsi tubuh hewan, serta metode dan frekuensi pemantauan kondisi hewan
c. Titik akhir (humane endpoint) untuk menghentikan individu hewan dari penelitian
17. Uji toksisitas
a. Apakah uji toksisitas akan dilakukan pada kegiatan ini?
b. Jenis toksin, metode uji, serta metode dan frekuensi pemantauan kondisi hewan
c. Titik akhir (humane endpoint) untuk menghentikan individu hewan dari penelitian
18. Keputusan akhir terhadap hewan pasca-aktivitas penggunaan hewan
a. Apa yang akan terjadi pada hewan setelah kegiatan atau proyek berakhir?
b. Jika eutanasia akan dilakukan:
(1) Kapan eutanasia dilakukan dan metode apa yang digunakan?
(2) Apa yang akan dilakukan terhadap kadaver hewan?
c. Jika kematian tanpa eutanasia merupakan titik akhir:
(1) Jelaskan perkiraan penyebab kematian dan justifikasinya
(2) Metode dan frekuensi pengamatan serta cara meminimalkan nyeri dan distres
(3) Kategori titik akhir (endpoint) jika terjadi penderitaan ekstrem
d. Jika hewan tidak dieutanasia dan tidak dibiarkan mati:
(1) Apakah hewan tetap dipelihara untuk aktivitas selanjutnya?
(1a) Jika ya, jelaskan rencana selanjutnya
(2) Apakah hewan dikembalikan ke pemilik atau pihak lain?
(2a) Jika ya, jelaskan rencana selanjutnya
(2b) Jika tidak, jelaskan rencana selanjutnya
Langkah selanjutnya:
  1. Sangat disarankan (bahkan diwajibkan) untuk mengeklik tombol "Simpan draf (.json)" dan menyimpannya di komputer Anda. Berkas ini merupakan satu-satunya cara untuk memuat kembali data Anda jika nantinya tim peninjau meminta perbaikan (revisi). Sistem kami tidak menyimpan data Anda secara otomatis. Jika berkas draf ini tidak disimpan, Anda harus mengisi ulang seluruh formulir F02 dari awal.
  2. Jika Anda sudah menyimpan file .json, klik tombol "Simpan sebagai PDF/cetak". Pada jendela cetak yang muncul, pilih "Save as PDF".
  3. Kirimkan file PDF tersebut bersama lampiran surat (formulir KEHP-RSH-F01 dan proposal) ke sekretariat KEHP RSH Unhas di alamat surel kehp.rshunhas@gmail.com